经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在lkd2—t1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的lkd2—t1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在lkd2—t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管f2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829ag轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动，在5829ag区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行d3115次列车在5829ag区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向d301次列车发送无车占用码，导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

（二）事故性质调查报告。

经调查认定，“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的lkd2—t1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（pio板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的lkd2—t1型列控中心保险管f2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，lkd2—t1型列控中心设备主要存在以下问题：pio采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，pio机柜中全部pio板将失去采集电源，当列控中心保险管f2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

（1）通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的lkd2—t1型列控中心设备上道使用。

（2）通号设计院的问题。

一是决定研发lkd1—t型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解lkd1—t型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的pio板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对lkd2—t1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

（3）通号设计院列控所的问题。

一是草率研发lkd2—t1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有lkd1—t型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、pio板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发lkd1—t型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的lkd2—t1型列控中心设备）。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的.lkd2—t1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展lkd2—t1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是pio板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

（1）铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的lkd2—t1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线ctcs—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的lkd2—t1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路ctcs—2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的lkd2—t1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的lkd2—t1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对lkd2—t1型列控中心设备上道审查把关不严。在lkd2—t1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用lkd2—t1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在lkd2—t1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用lkd2—t1型列控中心设备。

（4）科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使lkd2—t1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对lkd2—t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和lkd2—t1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的ctcs—2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对lkd2—t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意lkd2—t1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意lkd2—t1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的lkd2—t1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

（1）上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

（2）车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行d3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒d301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒d301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现d3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现ctc终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与d301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

（3）电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829ag之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

（4）工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200—250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

810事故调查报告篇2

20xx年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。

二、事故发生经过

20xx年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。

三、事故的应急救援和善后处理

1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：

（1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。

（2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。

（3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。

（4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。

（5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。

初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元。

五、事故发生的原因

1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。

2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人——公司现场负责人

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。

八、整改措施

该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。

810事故调查报告篇3

编号：

企业职工因工伤亡事故调查报告书

事故名称： xx厂“1.23”李x重伤事故

填表单位（盖章）：北京xx化工一厂

审核人：

填表时间： 20xx年2月4日

一、企业详细名称：xx化工一厂通讯地址：北京市房山区xx路x号企业委托法人姓名：xxx

联系电话：010-xxxxxxxx邮编xxxxxxx

二、企业经济类型：全民所有制国民经济行业：石油化工行业隶属关系：中央在京企业直接管理部门：中国石化

三、事故发生时间：

四、事故地点：xx厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别：其它

六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。

七、事故严重级别：重伤

九、本次事故损失工作日：90日直接经济损失：待计

十、事故经过：低压车间职工李x上第二个中班李x按规定对低压装置（Ⅲ）区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去b线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李x送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。

十一、事故原因分析：

1、低压车间操作工李x，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的'不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。

2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。

十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：

(1)、李x安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李x一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。

(2)、事故当时车间值班人员赵xx以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张xx，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵xx和张xx一月份、二月份奖金。

(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：

①.扣除车间主任宋xx一月份、二月份奖金； ②.扣除车间书记付x一月份、二月份奖金； ③.扣除车间副主任王xx一月份、二月份奖金；

(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。

(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。

(6)、副厂长温xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75％。

(7)、厂长马xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

(8)、党委书记刘xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

810事故调查报告篇4

编号：（20xx）-001

1．安全事故发生场地：金工车间

2．事故发生时间： 20xx年2月 17日 14：00到14：15

3．事故类别：一般安全事故

4．事故级别：x级

5．事故详细经过：（填写不下可另附纸）

冲床操作工泮雪琴在进行机壳钢板下料作业时，由于忽视安全操作规程，嫌安全夹使用影响送料速度，私自不用安全夹，在左手取料未及时收回的瞬间被冲压，后送医院拍片检查，医生诊断，造成左手食指软组织缺损的伤害。

6．事故原因分析

这是一起由于违反安全操作规程而引起的事故，本次工伤事故是人的不安全因素所致。

1) 员工操作时注意力不集中，思想麻痹；

2）安全意识不强，不使用安全辅助工具操作冲压设备；

3)未对泮某的行为进行制止，监护不到位；

4)该车间对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。

7.事故的.处理和预防事故重复发生的措施：

这次安全事故后，于当天上午11时在金工车间召开事故现场分析会，针对我们公司的工人的安全意识差，安全管理力度不够的现状，现要求生产部加强

安全工作管理，提出整改措施：

1）加强工人的安全教育；

2)整改各车间各项安全防护设施；

3）加强车间安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。

8、处理意见

1）对车间副主任王杰，罚款50元；

2）对违反操作规程员工泮雪琴，罚款20元。

9.参加调查人员：

事故责任人：

负责人签名：

制表人签名：

制表日期

810事故调查报告篇5

xxx：

一、事故发生单位概况：

绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。

二、项目主体单位概况：

(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。

(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。

(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。

三、事故死亡人身份概况：

罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。

四、事故发生经过和事故救援情况：

(一)事故发生时间：20xx年3月24日星期一，上午10:04左右。

(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临

原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：

1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。

2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司

810事故调查报告模板5篇相关文章：